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  2021-06-24 20:36 章要在 客户经理

  基本医疗保险参保人员已办理特殊病种医保核准手续的，住院治疗时均享受住院治疗医保待遇，不设置住院医疗费起付标准，下列项目进行门诊治疗的，享受特殊病种治疗医保待遇：
  1. 恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗；中医药门诊治疗相关费用；门诊发生的恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；
  2. 重症尿毒症透析治疗；
  3. 器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；
  4. 精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双向情感障碍、中重度阿尔兹海默症（老年痴呆症）的专科治疗；
  5. 系统性红斑狼疮治疗；
  6. 再生障碍性贫血治疗；
  7. 血友病治疗；
  8. 肺结核（包括耐多药肺结核）治疗
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  2021-06-24 20:33 樊成钢 客户经理

  特殊病：门诊特殊病种指可以门诊治疗，不需住院治疗的，仍然长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。通常指恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾移植术后需长期服用抗排异药治疗等疾病。
  特殊疾病医保的报销：
  特殊疾病门诊治疗发生的医疗费，一年内，起付标准为500元，超出500元以上的部分，甲类管理的病种门诊医疗费报销85%;乙类管理的病种门诊医疗费报销75%。
  从统筹基金支付的特殊疾病门诊治疗费与住院医疗费合并计算，一年内最高支付限额为50000元。超过50000元以上的部分，再由大额医疗救助金按规定给予报销。
  城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊包括：
  恶性肿瘤的放、化疗;
  慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析;
  器官移植的抗排异治疗;
  白血病;
  再生障碍性贫血。
  以上5病种年度内门诊医疗费用视作一次住院医疗费用。其中恶性肿瘤及白血病的药物治疗、定期检查(复查)费用报销80%，最高报销额为10000元。
  糖尿病(合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者);
  高血压Ⅱ期(伴有心、脑、肾并发症之一者);
  脑血管意外后遗症;
  精神病(精神分裂症);
  系统性红斑狼疮(伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);
  重症帕金森病;
  重症肌无力。
  后面7病种符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用报销80%，一个结算年度最高限额为2000元。
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  2021-06-24 20:30 连丽花 客户经理

  医疗保险主要法规政策：
  一、职工医疗保险：
  中央政策文件：
  1、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）1998-12-14
  2、《关于印发城镇职工基本医疗保险业务管理规定的通知》（劳社部函〔2000〕4号）2000.1.5.
  3、《关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知》（劳社厅发〔2002〕6号）2002-08-12
  4、《关于进一步做好扩大城镇职工基本医疗保险覆
  盖范围工作的通知》（劳社厅发〔2003〕6号）2003-04-07
  河南省政策文件：
  1、《河南省人民政府关于印发<河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见>的通知》（豫政[1999]38号）
  2、《河南省人民政府关于印发<河南省省直职工基本医疗保险实施办法>的通知》（豫政[2001]51号）
  3、《河南省人力资源和社会保障厅河南省财政厅关于调整省直职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额的通知》（豫人社[2009]486号）2009-12-22
  郑州市政策文件：
  1、《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则等12个医疗保险制度改革文件的通知》（郑政办文(2000)152号）
  （1）《＜郑州市城镇职工基本医疗保险暂行规定＞实施细则》
  （2）《郑州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法》
  （3）《郑州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》
  （4）《郑州市城镇职工基本医疗保险转诊、急诊、外地就医管理暂行办法》
  （5）《郑州市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》
  （6）《郑州市城镇职工基本医疗保险“特种病”、“慢性病”管理暂行办法》
  （7）《郑州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》
  （8）《郑州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》
  （9）《郑州市城镇职工基本医疗保险IC卡使用及管理暂行办法》
  （10）《郑州市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》
  （11）《郑州市基本医疗保险服务质量监督考核暂行办法》
  （12）《郑州市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》
  2、《郑州市人民政府关于印发<郑州市城镇职工基本医疗保险暂
  行规定>的通知》（郑政(2001)21号）2001-12-31
  3、《郑州市人民政府办公厅关于印发<郑州市城镇职工基本医疗
  保险门诊规定病种门诊治疗管理暂行办法>的通知》（郑政办(2004)72号）
  4、《郑州市人民政府办公厅关于调整<郑州市城镇职工商业补充医疗保险缴费标准>的通知》（郑政办文(2004)105号）
  5、
  《郑州市社会医疗保险中心关于印发郑州市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种暂行定额标准的通知》（郑社医(2005)13号）2005-7-27
  6、《郑州市人民政府办公厅关于提高城镇职工基本医疗保险参
  保人员住院统筹基金支付比例的通知》（郑政办文〔2007〕44号）
  7、《郑州市劳动和社会保障局关于印发<郑州市城镇职工基本医
  疗保险外地就医人员门诊规定病种鉴定实施细则>的通知》（郑劳社医疗〔2008〕6号）2008-10-16
  企业医疗保险：
  1、《河南省省直企业补充医疗保险暂行办法》（豫劳社医疗[2001]16号）
  2、《郑州市人民政府办公厅关于印发<郑州市企业补充医疗保险
  管理暂行办法>的通知》（郑政办(2002)2号）
  3、《关于国有困难企业参加基本医疗保险的
  指导意见》（豫劳社医疗〔2002〕27号）2002-12-9
  4、《郑州市人民政府关于印发<郑州市市属国有破产企业和市属
  国有困难企业退休人员大病统筹医疗保险暂行办法的通知》（郑政(2004)75号）2004-11-26
  5、《郑州市市属企业、自收自支、差补事业单位离休干部医疗保障管理暂行办法》（郑办(2004)24号）
  混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员医疗保险：
  混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员医疗保险
  《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》（劳社厅发[2004]5号）2004-05-28
  《关于转发劳动和社会保障部办公厅<推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险意见>的通知》（豫劳社医疗
  〔2004〕5号）2004-07-05
  其它
  （一）城镇个体劳动者基本医疗保险：镇个体劳动者基本医疗保险《郑州市人民政府关于印发<郑州市城镇个体劳动者参加基本医疗保险暂行办法>的通知》（郑政(2002)23号）
  （二）城镇灵活就业人员基本医疗保险：城镇灵活就业人员基本医疗保险
  1、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号）2003-05-26
  2、《转发劳动和社会保障部办公厅<关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见>的通知》豫劳社医疗[2003]21号）（2003-8-12
  3、《转发河南省劳动和社会保障厅关于<转发劳动和社会保障部办公厅关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见的通知>的通知》（郑劳社医疗〔2003〕14号）2003-8-29
  4、《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的意见》（豫劳社医疗〔2003〕27号）
  5、《关于转发河南省劳动和社会保障厅<关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的
  意见>的通知》（郑劳社医疗〔2003〕16号）2003-11-12
  （三）农民工医疗保险：农民工医疗保险
  《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》（劳社厅发(2006)11号）
  《关于印发<河南省劳动和社会保障厅关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的实施方案>的通知》（豫劳社医疗〔2006〕5号）
  2006-06-19
  国家公务员医疗补助：
  《国务院办公厅转发劳动保障部财政部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发(2000)37号）2000-04-29
  河南国家公务员医疗补助：
  1、《河南省人民政府办公厅转发省劳动和社会保障厅省财政厅关
  于我省国家公务员医疗补助意见的通知》（豫政办(2000)105号）2000-9-26
  2、
  《河南省人民政府办公厅关于印发河南省省直国家公务员医疗补助暂行办法和河南省省直职工大额医疗费补充保险暂行办法的通知》
  （豫政办(2001)106号）
  3、《转发省劳动和社会保障厅财政厅关于调整省直国家公务员医
  疗补助暂行办法的意见的通知》（豫政办[2002]70号）
  郑州市市直国家公务员医疗补助：
  1、
  《郑州市人民政府关于印发郑州市市直国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（郑政(2002)1号）
  2、
  《郑州市人民政府办公厅关于印发郑州市市直国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（郑政办(2002)1号）
  3、《郑州市人民政府办公厅关于调整郑州市市直国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（郑政办(2002)67号）
  二、城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险：
  中央政策文件：
  1、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）2007-07-10
  2、《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知》（劳社部发〔2007〕34号）2007-09-04
  3、《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发〔2007〕40号）2007-10-10
  河南省政策文件
  1、《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（豫政〔2007〕68号）
  2、《关于转发人社部发〔2009〕35号文件全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》2009-06-17
  郑州市政策文件：
  1、《郑州市人民政府关于印发<郑州市城镇居民基本医疗保险办法（试行）>的通知》（郑政〔2007〕4号）2007-1-29
  2、《郑州市人民政府办公厅关于印发<郑州市城镇居民补充医疗保险办法（试行）>的通知》（郑政办〔2007〕2号）2007-1-29
  3、《郑州市城镇居民基本医疗保险领导小组关于缴纳城镇居民医疗保险费的通知》（郑居民医保(2007)8号）
  4、《郑州市人民政府办公厅关于启动和实施郑州市城镇居民基本医疗保险制度的通知》（郑政办文〔2007〕10号）2007-1-30
  5、《郑州市人民政府关于印发<郑州市城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险补充规定(试行)的通知》（郑政〔2008〕18号）
  在校大学生城镇居民基本医疗保险：
  1、《国务院办公厅关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发（2008）119号）
  2、《关于驻郑院校全日制在校大中专学生参加郑州市城镇居民基本医疗保险的意见》（豫劳社医疗〔2008〕10号）2008-06-24
  3、《河南省人民政府办公厅转发关于将在校大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围实施意见的通知》（豫政办（2009）126号）
  4、河南省人力资源和社会保障厅办公室《关于高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门
  诊医疗费统筹的意见》2009-10-29
  5、河南省人力资源和社会保障厅河南省教育厅《关于做好大学生
  参加医疗保险有关工作的通知》（豫人社〔2009〕438号）2009-12-01
  6、郑州市劳动和社会保障局、郑州市财政局关于印发《全日制在校大中专学生参加郑州市城镇居民基本医疗保险门诊医
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  扩展阅读：

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  2021-06-24 20:27 黄盛洁 客户经理

  1、初审申报：参保单位或参保个人首次申请须在每季度最后一个月15日以前，凭《医保手册》到初审医院医保科领取表格并完整填写《特殊病种门诊申请表》，同时备齐申报病种的相关病历资料（或复印件）、一张近期1寸免冠照片，选定一家定点医院和一家特殊病种门诊服务药店就医、购药。异地安置人员特门申报由单位医保专干或本人到本市本级特门初审鉴定医院医保科办理相关手续。2、医院初审：初审医院收齐申请人的相应资料后，组织本院医疗专家诊查并初步鉴定。3、专家评审：市医疗保险处每季季末组织本市城镇职工基本医疗保险专家委员会进行集中评审，专家委员会根据特门确认标准进行逐个审定。4、发放《特殊病种门诊专用病历》：经市专家委员会评审通过的，特门申请人在下个季度第一个5个工作日以后，携带《医保手册》到市医疗保险处领取《特殊病种门诊专用病历》评审通过者于当月开始享受基本医疗保险特殊病种门诊待遇。经市专家委员会评审未通过的，注明未批准的原因并书面告知，同时将病历资料退回申请人。5、特殊病种续办程序：特殊病种门诊A、B类有效期为两年，C类有效期为一年。病情未愈须继续治疗的，需要办理续办手续。
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  2021-06-24 20:24 辛国爱 客户经理

  特殊疾病是指危、重、疑难，经过医院系统治疗后，病情稳定，可以出院但停止治疗会恶化病情乃至危及生命，可门诊治疗的病种。可以看出，并不是说什么病都可以申请特殊疾病，所患疾病要达到一定标准，严重到一定程度，才可以申请特殊疾病鉴定。近年来，糖尿病、高血压等慢性病患者增多，到医保部门咨询特殊疾病保险的相关政策的患者也不断增多。近日，针对市民关心的几个问题，记者采访了市人保局医保处的工作人员。
  特殊疾病有病种限制
  相关文件显示，申请特殊疾病须提交近两年的住院病历等有关材料，随同《审批表》报医疗保险经办机构审核、等待专家鉴定，没有经过住院系统治疗的，原则上不予受理。
  对此，医保处的工作人员解释，参加了医疗保险，按时缴费，就可以享受医疗保险待遇，但是否符合特殊疾病标准，还要参加特殊疾病鉴定，由专家根据相关政策标准来判断。
  我市基本医疗保险特殊疾病分两类：城镇职工特病和城镇居民特病。其中，城镇居民特病包括恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植等4种。城镇职工特病包括恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植抗排斥免疫调节治疗、重症肝炎、肝硬化、心肌梗塞伴合并症等34种。
  特病认定非“终身制”，有效期为两年
  据介绍，特殊疾病每年鉴定2次，分别在3月和9月初。所以，申请一定都要在2月底和8月底之前报送，今年上半年的申请报送已经截止。此外，部分病种的鉴定也可享受绿色通道，及时办理。特殊疾病鉴定，是由省医疗保险专家库随机抽取的专家组成。
  同时，申请人要按要求参加体检，不参加体检的，视为放弃申请。参保人员被认定患特病，有效期为两年。特病两年复查一次看，如所患疾病治愈或因病情缓解达不到标准的，注销认定；不参加复查的，视为放弃特病资格。特病患者一个年度内未发生医疗费，其特病资格自动终结。特病认定过程中，弄虚作假的，其所做的认定无效，两年内不得重新申请。
  700元以上的医疗费用才进入报销范围
  据介绍，特殊疾病医疗费用，按三级医院设置起付线和报销比例。
  也就是说700元以上的医疗费用才进入报销范围，费用较少的不适合申请特殊疾病。参保人员每次只能申报鉴定一种病种，用药、检查、治疗仅限所认定病种。购药一次限购一个月的用量。有并发症的，可按认定的并发症购药。合并用药的，原则上不超过6种药品。
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  2021-06-24 20:21 车庆云 客户经理

  城镇居民医保可以申请特种病医保。
  城镇居民医保申请特种病医保流程：
  参保人员要持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医保办公室领取“医疗保险特殊病种申报审批单”，按要求填写后携带《医疗保险手册》，到参保区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批。
  经批准后，个人留存一份“审批单”，另一份交到个人选定的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室。
  参保人员(职工参保或者居民参保)发生的医疗费用在大病医疗统筹基金支付报销范围内的，须由企业将职工的相关材料交由社保经办机构办理支付报销手续，或者由居民直接提交社保经办机构。
  城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人(家庭)缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
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  2021-06-24 20:15 龚小芹 客户经理

  所谓城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病包括（1）恶性肿瘤放、化疗（2）肾透析（3）肾移植术后服用抗排异药（4）血友病（5）再生障碍性贫血（6）肝移植术后服用抗排异用药等各种慢性病、重症，各地特殊病范围不同。城镇居民医保参保人如不幸患特殊病范围之内的疾病，可以向当地医保部门申请特殊病鉴定，医保部门通过审核批准之后，会向申请人发放城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证。
  一般地方规定参保人持该证可以享受正常居民医保保险范围额度之外，患者在治疗过程中不受起付线限制，在大病医保额度封顶线内，不受医保报销药品目录限制。