其他回答(共7条)

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  2021-06-25 09:14 连丽花 客户经理

  基本医疗保险作为一种医疗保障制度，其作用至关重要，但您在报销的过程中，知道报销额度具体是怎么计算的吗？年初，张先生在市区某医院，帮家里的退休老人开具门诊特殊病种用药，碰到了一件让他不解的事儿。此次特殊门诊共花费1000块钱，他按照职工退休人员在三级医院对应的93%的报销比例，自己计算出报销金额应是930元，但实际报销金额却少了很多。这到底是怎么回事？
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  （张先生）
  “不是按93%报销的吗？你们报错了吧？”
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  （泉州市医疗保障基金中心鲤城分中心工作人员 王小芸）
  “没有错，93%是指医保政策范围内费用报销比例，不是总医疗费用报销93%，而且新的年度还需先扣除起付线，实际报销出来的金额会略低些。”
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  （张先生）
  “什么是起付线？”
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  （泉州市医保中心鲤城分中心工作人员 王小芸）
  “起付线又称起付标准，指基本医保统筹基金对参保人发生的，属于政策范围内医疗费用进行报销的计算起点，在该起点以下的医疗费用，基本医保统筹基金不予支付。其中，住院的起付线按住院次数分别计算，而普通门诊和特殊门诊的起付线按医保年度全年累加计算。”
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  在计算医保报销金额时，基本医保参保人医保年度内发生的住院或全年累计门诊医疗费用，在统筹基金年度最高支付限额内分段进行计算。
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  （泉州市医保局基金与待遇管理科 陈怡澄）
  参保人要自己先付两部分的钱，一部分是医疗费用中医保政策范围外的费用，这部分是不能报的，另一部分是在医保政策范围内费用里面，参保人要先自行付一部分的费用，这部分就是起付线。最后当医保政策范围内的费用累计超过起付线以后的那部分，就可以直接进入到医保报销，按不同医院等级的报销比例去报。
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  当医保政策范围内费用累计超过起付线后，便可进入医保报销，由医保统筹基金和个人按不同比例分担。根据职工或城乡居民医保、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准和报销比例也各不相同。
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  举个例子，王大妈是职工医保退休人员，办理了类风湿性关节炎的门诊特殊病种，定点在市区的三甲医院。第一次特殊门诊取药，花费了800元，扣除医保政策范围外的费用200元，医保政策范围内费用是600元，未超过三甲医院700元的起付线，因此不能报销。
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  王大妈第二次特殊门诊取药，又花费了800元，此次仍有200元是医保政策范围外的费用。那么，两次医保政策范围内的费用累计共1200元，扣除起付线700元，剩余的500元便可以按93%的比例进行报销，也就是可报销465元。
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  公式：（800-200+800-200-700）×93%=465元。
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  随后，王大妈又因肺炎在市区的一家二甲医院住院，共花费住院费用5000元，其中医保政策范围外费用500元。由于王大妈已经发生了类风湿性关节炎的门诊特殊病种费用，按照全年特殊门诊算一次住院的规定，王大妈这次住院便是第二次住院。二甲医院起付标准是300元，第二次起付线按减半计算，也就是150元。按照退休职工住院96%的报销比例来算，王大妈这次可报销4176元。
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  2021-06-25 09:11 连丽芳 客户经理

  医保分为职工医保和城乡居民医保，各地报销比例有不同。无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。而城乡居民医保，各地起付线、报销比例也不一样。各地有不同的规定，可登录当地的官网查询，也可以去社保机构询问。

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  2021-06-25 09:08 车庆云 客户经理

  医保分为职工医保和城乡居民医保，各地报销比例有不同。无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。而城乡居民医保，各地起付线、报销比例也不一样。各地有不同的规定，可登录当地的官网查询，也可以去社保机构询问。

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  2021-06-25 09:05 赵风茹 客户经理

  医保分为职工医保和城乡居民医保，各地报销比例有所不同。以北京职工医保为例：最高报限额2万块。在职员工可报销1800以上的门急诊医疗费用，报销比例50%；退休人员可报销1300以上的门急诊医疗费用，70岁以下报销70%，70岁以上报销80%。

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  2021-06-25 09:02 龙小芳 客户经理

  医保分为职工医保和城乡居民医保，各地报销比例有所不同。以北京职工医保为例：最高报限额2万块。在职员工可报销1800以上的门急诊医疗费用，报销比例50%；退休人员可报销1300以上的门急诊医疗费用，70岁以下报销70%，70岁以上报销80%。

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  2021-06-25 08:56 齐晓娜 客户经理

  医保主要的作用就是为了报销医疗费用，当然了，并不是所有医疗费用都是报销的。不同的地区会有不一样的报销比例，小伙伴们可以去咨询一下当地的社保机构。小伙伴们也不要把医保卡借给别人，看看奶爸这篇文章就知道为什么了。
  
  那么，医保的报销流程是怎么样的呢？
  
  
  1）办理报销申请手续，提交报销所需要的相关申请材料，提交材料的地点在参保人所在地的社保基金管理局分区的社保分局医保科。
  
  2）等待材料审核，在收到申请人的报销申请之后，管理局的受理部门将会在收到材料之日起至5日内对申请人所提供的申请材料进行核查。
  
  3）报销申请完成，若核查过程无误，即申请成功，申请人在领取了《社会医保医疗费用报销单》后，就可以报销了。
  
  奶爸总结：
  总的来说，医保的报销是有范围和报销比例的，不同的地区可能会有所不同，请以当地的实际情况为准。
  

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  2021-06-25 08:53 齐晓怡 客户经理

  医保是有报销目录的，只有在规定目录内的费用才能报销。具体表格如下：

  可以看到，医保主要报销 药品、诊疗、服务设施 这三大目录内的费用，因为每个人的治疗不同，所以医保报销的情况自然也会有所不同。

  除此之外，关于医保目录还有以下几点需要提醒一下：

  • 只有甲类药 100% 报销：乙类药不能100%报销，不同的药品报销的比例有所差异，只能报80%的话，剩下20%的费用就要自费。而目录外的药，俗称“丙类药”，需全部自费。

  • 特殊诊疗项目不报：还有像牙齿矫正和体检这种特殊的诊疗费用，也是不给报销的。

  • 只报普通床位费：特需部、国际部、VIP等这些病房，这部分的床位费没法报销。

  除此之外，不同地区的医保目录都有一些差异，还是要以所在地的医保报销要求为准。

  医保到底能报销多少？

  因为每个地区的医保政策都有所不同，所以很难有直接标准的答案，这里我以广州为例，可以参考一下：

  1、职工医保，门诊能报多少钱？

  如果 A 先生肠胃炎去看门诊，他能报销多少钱呢？

  备注：在职职工和退休人员门诊报销福利相同

  如图所示，职工医保没有免赔额，每月最高可报销 300 元。

  举个例子：

  A 先生由于肠胃炎在小点医院挂了几天盐水，一共花费 500 元。 医保最多报销 80%，就是 400 元。但每月最高只能赔付 300元，所以最终报销了 300 元。
  

  要提醒大家，在大点医院和小点医院的报销比例是不一样的。对于门诊小病，建议大家在小点医院治疗，报销比例会高很多。

  2、职工医保，住院能报多少钱？

  如果 A 先生不幸患上大病，而且需要住院，又该怎么报销呢？

  与门诊不一样的是，住院费用的报销设有免赔额，超过这个金额才开始报销。而且，在职职工和退休职工的报销额度会有一定差异。

  举个例子：

  A 先生由于心脏病，在某知名三甲医院住院做手术，总共花费 10 万元，其中有 3 万元属于自费项目不能报销，另外 7 万元的报销金额为：

  （70000 - 1600）× 80% = 54720 元 ，占总花费的 54%。

  那职工医保，住院最高能报销多少呢？

  深蓝君通过广州社保局了解到，2018 年的住院最高支付限额为 591672 元。如果这 59 万用完了，还有重大疾病医疗补助。

  重大疾病医疗补助按 95% 的比例支付，最高支付限额为 295836 元。这样加起来，职工医保最高的支付限额约为 89 万。

  因此，广州职工医保的福利还是非常好的，建议有条件的朋友都要参保。

  说完了职工医保，那居民医保报销怎么样呢？
  

  还是以广州为例，B太太是全职太太，在家带两个孩子，她为自己和孩子都缴纳了居民医保。一起来看看具体报销福利：

  1、居民医保，门诊能报多少钱？

  冬春交替，乍暖还寒，也是感冒高发的季节。如果 B 太太和孩子去看门诊，又是怎么报销的呢？

  如图所示，居民的报销福利会比职工差一点，但居民医保也有一个优势，就是最高赔付额度按年计算。

  举个例子：

  A 先生属于职工，某月看病花了 1000 元，最高只能报销 300 元。同样的情形，B 太太属于居民，就能报销 600 元。

  不过，如果 B 太太今年再去看门诊的话，就只能自费了，而 A 先生每个月都有 300 元额度。

  还有一点千万要注意：

  像 B 太太这种非学生儿童的居民医保，去小点医院看门诊才能报销，如果去大点医院就只能自费。

  2、居民医保，住院能报多少钱？

  同样，我们看看 B 太太的住院报销福利与职工相比，都有哪些差异？

  我们可以看到，居民的免赔额比职工要低不少，理赔门槛更低，但是报销比例和最高赔付额度也会稍低一些。

  还是以例子来说明：

  如果 B 太太住院，总费用和自费项目同样是 10 万和 3 万元，刚才算过 A 先生可以报销 5.4万，而 B 太太的报销金额只有：

  （70000 - 500）x70%=48650元，相对 A 先生低一点。

  总的来说，居民医保的福利也是足够好的。建议大家结合自己的病情，选择一家既适合自己，报销比例又高的医院就诊。

  当然各地的医保政策是不一样的，如果你对你所在地的具体医保政策仍然有疑惑，也可以拨打全国统一社保电话：12333，做进一步的咨询。

  我也写过全国很多地区的医保具体如何报销，可以进入深蓝保官网进行搜索。（深蓝保全网通用ID:shenlanbao）。