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  2021-07-31 01:01 齐晓怡 客户经理

  （二）农村社会保障体系建设
  现有关于农村社会保障制度建设的文献，其研究角度各有侧重：
  第一个角度，从农村经济发展的差异性出发，建立健全农村社会保障体系的基本思路是依据不同类型农村的经济发展水平进行分类设计和分类实施。在贫困型农村应建立以基本生活保障为内容的救济型社会保障体系，在温饱型农村应建立基本生活需要型的社会保障体系，在富裕型农村应建立保险型的社会保障体系。并依据不同的内容设计，在管理体制、实施的突破口、筹资模式和制度保障等方面进行分类实施。是在城镇建立相对独立的农民工社会保障制度，还是纳入到城镇居民社会保障体系之中，抑或纳入农村社会保障体系，不同的学者有不同的观点。（任保平、王艳，2003）
  第二个角度，农村社会保障制度应该考虑到农村居民的分化和层化，制度设计因层化后对象的性质、需求不同而有所差别。传统农民已经分化为传统的农民和产业工人，包括各个非农行业。而农民工又可以分为三大块：一部分是已经市民化的农民工，他们的职业身份已经完全改变，需要通过制度改革把他融人城市，纳入到市民一体的社会保障制度。第二部分就是农闲时候出来打工的季节工。他们所需要的社会保障相对于已经城市化的人来讲就完全不一样。第三部分是占农民工大多数的流动打工者，他们常年流动性地在外务工，其需要的社会保障制度也与前二者有所不同（郑功成，20阻）。而在进行农村社会保障制度设计时，必须考虑现阶段农村人口中不同人群对社会保障的不同需求，考虑农村人口日益呈现出多样化：一部分农村人口已经在事实上实现了非农化（应该设计进入城镇社会保障体系的制度通道），一部分仍然从事传统农业生产 （其主要依赖土地所提供的保障水平仍然有待于提高），还有一部分最为贫困的农村人口（他们最为需要的是社会保障制度的“兜底”功能）。（樊小钢，2004）
  第三个角度，立足于中国的经济和文化基础，认为构建有中国特色的农村社会保障体系不能也不应照搬西方模式，我国的农村社会保障体系是一个以家庭联产承包责任制为基础，以农村家庭保障为主线，以家族成员互助为补充，把政府、社会各方面力量结合在一起的统一整体。（杨复兴、赵万水，2004）
  三、社会保障筹资模式——费税之争
  第一种观点，社会保障税制改革是社会保障制度改革中的一个既重要又复杂的难点。社会保障税的作用在于它是社会保障大厦的支柱；实行税制的实质在于促进福利型社会保障向真正社会保险模式转轨；社会保障税率同社会保障筹资模式之间是作用与反作用的关系；建立具有中国特色的社会保障税收制度的主要措施是全面开征、合理开征、鼓励开征和保证开征（Z口大松，1997）。这样可以真正体现基础养老金的公平原则，有利于解决当前基本养老金的支付危机问题，有利于构建统一、规范、完善的基本养老保障体系（龚秀全、黄胜开，2002）。
  第二种观点，反对“费改税”。认为社会保障费改税与现行的社会保险制度运行模式相矛盾。原因是：第一，税收的公用性与社会保障个人账户的私有性相冲突。第二是税收的不直接偿还性与社会保障的专用性冲突。第三，与现行的社会保障政策难以衔接，操作上难以运行（汪泽英，2002）。另外，以开征社会保障税解决收费难和融资问题，将使政府陷入财政负担不断加重的境地（李绍光，2002）。
  第三种观点，社会保障费改税应当缓行。理由是费改税的目标模糊、制约因素较多、存在较多技术障碍、预期效果尚不确定、与国际上社会保障改革与发展趋势不吻合（郑功成，2000）。类似的还有认为，由于我国财税制度实行的是分税制，社会保障税的开征必须考虑事权与财权的匹配问题，这样可能性只有两个，其一是建立起来的养老保险计划只能是地方性的，地方政府需要面临很大的财务风险，其二是仍旧存在许多遗留问题的全国性养老保险计划。因此，建立政府我国尚不具备开征社会保障税的条件（邓子基，2002）。
  第四种观点，采取一种非指定税或准指定税的变通方式。这种观点认为，开征社会保障税难以避免我国以前所采用的现收现付式的融资方式所产生的“挤出效应”，同时也无法保证能确定一个最优税率。而采用变通方式进行融资，即在总财政收入中按照一定的款项，定期划拨进入养老保险专项基金中，这样既可以减少现收现付制对总储蓄的一部分挤出效应，而且也不妨碍在未来某个合适的时机开征社会保障税。采取这种方法是与我国养老保险改革以及财政、税收制度改革的现状相吻合的（成志刚，2002）。
  第五种观点，未来我国社会保障的筹资模式应当是复合式的，收费与收税并非是有你没我、互相取代的关系，没有哪一种筹资方式能够独立满足社会保障巨大的资金需求收费抑或收税与社会保障的模式和项目选择有关。税费各自有其存在的依据，不能相互替代。但是，开征社会保障税是大势所趋，不可逆转，收费只能是对收税的补充（王怡、刘晶，2004）。
  四、基金运营模式
  随着我国社会保障基金筹措由现收现付制向部分积累制转化，养老基金投资运营是社会保障制度改革的重要课题（蔡兴杨，1997）。当前我国社会保障基金的主要投资仍是银行存款、国债和社保定向债券，一小部分投资于企业债券、股市及其他证券市场。在保证了安全性的同时，保值增值成了社保基金管理的面对的难点和挑战，社会保障基金运营模式也一直是热点问题之一，涉及社保基金进入资本市场、投资运营多元化、市场化、管理模式、余融工具选择等多方面问题。几个典型的观点如下：
  第一种观点，养老基金应成为机构投资者。机构投资者规模较大，投资趋于长期化，在使社会保障基金保值增值的同时能起到稳定股市的作用。不过养老基金需要具备四个条件，一是要有一个能够承担一定风险的资本规模；二是要以较发达的金融市场为基础；三是要有专业的基金托管机构；四是养老基金应采取指数化投资政策（程宏业，2001）。
  第二种观点，社会保障基金应投资于开放式基金。这种观点认为，第一，开放式基金是一种风险相对较小、收益相对较高的品种。作为收益共享、风险共担的集合投资工具，它既不能保证投资人一定盈利，也不能保证最低收益，从国外成熟的社会保障基金运作来看，投资于开放式基金的做法较为普遍。第二，在进行投资时，需要注意要控制额度，避免发生流动性风险，造成支付困难。第三，由于开放式基金的价格风险，社会保障基金投资于开放式基金应坚持长期投资的原则，选择收益性基金进行投资（张书源、杜爱平，2001）。
  第三种观点，养老金进入资本市场是最终选择，但条件尚不成熟。这种观点认为，从理论上讲，一个完全积累制的养老金计划必须成为资本市场中的机构投资者，才能使其得到一个长期稳定的投资回报。一个稳定和繁荣的资本市场才能使养老金储蓄能够通过这条渠道转化为高效率的投资，并且分享投资的收益进而使我国的社会保障制度改革最大限度地维护经济增长的整体效率。但是在我国，由于资本市场长期以来一直处于高风险状态，同时也由于没有一个完全积累的养老金基金合法而且无虑地进入资本市场，从而使它在理论上的作用也无从发挥。如果基金积累制在中国养老金制度改革中能够继续走下去并且成为一个长期性主要目标的话，那么养老金计划进入资本市场就会是一个迟早都要做出的选择。但基金适合在资本市场中运作的制度体系尚未定型，组织结构尚未形成，运行规则尚不明确（李绍光，2002）。具体到社保基金进入股市的探讨，类似的观点还有，现收现付性质的社保基金不宜匆忙进入股市，因为无论从资本市场还是从社保基金的制度条件上看，社保基金进入股市都不成熟（郑秉文，2003）。
  第四种观点，认为根据我国社保制度的基本特征、目标取向、资金管理和资本市场的现状，我国社会基金应划分为三个性质不同的基金，即储备基金 （全国社保基金）、账户基金（个人账户积累）和统筹基金（社会统筹部分积累）。并成立三个独立的事业法人对其进行投资和管理。对于储备基金，应完全脱离国内资本市场，走向国际市场；账户基金由中央政府管理和投资；统筹基金实行省级统筹和投资管理（郑秉文，2004）。
  第五种观点，社会保险基金应选择货币市场作为流动性管理的主要场所。认为社保基金进入货币市场可以增加货币市场的资金供给，活跃货币市场的交易；另一方面，还有助于促进货币市场的竞争，推动金融工具的创新，进而提高货币市场的流动性和运行效率。社保基金的进入还对金融监管提出了更高的要求，因为社保基金对安全性的特殊要求需要货币市场有良好的秩序和较高的效率，客观上可以推动监管当局提高监管水平。货币市场利率的变化对社保基金产生的短期效应和长期效应是有区别的。货币市场和社保基金的互动对一国金融市场和社会保障事业的发展都有积极的促进作用（杨波，2005）。
  五、管理模式——政府作用
  现代社会保障制度的突出特征就在于政府在社会保障制度建设与运转中的主导地位。政府在社会保障管理模式不同，直接决定并体现社会保障制度的类型。自社会保障改革开始后，管理模式经历了企业分散管理——政府分散管理——政府集中管理这样的过程。在改革初期，关于管理模式的争论大多集中在国家社会保障管理机构的统一或分块负责的角度。比如，随着我国社会主义市场经济体制的建立与完善，这种管理方式越来越无法适应经济和社会发展的需要，必须进行改革，由现行的多部门管理转变为由一个部门进行统一管理（田家官，1997）。坚决扭转“五龙治水”条块分割的局面，实行统一管理。社会保障管理体制实行政事分离、政经分开、行政管理和监督分开，政府管理部门不管经营只管政策和监督检查（冯兰瑞，1994、1996）。关于政府在社会保障制度的管理中具体充当什么角色，归纳起来有如下观点：
  第一种观点，主张自治管理。认为我国应建立集散结合的社会保障管理体制，实行自治管理，不隶属于政府机构。保险机构的最高领导权属于代表大会，雇主和雇员各占一半。代表大会选举产生理事会，理事会是集散结合的管理模式根据各项社会保险管理要求上的差异，把共性较强的那部分项目集中起来，实行统一管理，而把特殊性较突出的若干项目单列，由相关部门进行分散管理。这种管理模式积极推行一体化的保障制度，在职责分明的原则上有利于建立起高效、精干的社会保障管理网络（孙久鹏，1996）。另外，基于社会保险、社会救助、社会福利等项目的不同特点，管理模式应不尽相同。中国社会保险的管理模式应当由政府集权管理向多元合作的自治管理模式转化，成立政府、雇主代表、劳工代表和专家组成的社会保险管理委员会（3+1模式），实行自治管理（郑功成，2004）。
  第二种观点，主张政府主导型的社会保障模式。认为社会保障体系向社会成员所提供的各种保障措施，具有满足社会共同需要的“公共产品”性质，具有一定的财政特征。因此财政主导型应是我国社会保障制度改革的基本模式（马蔡琛，1999）。我国的社会保障模式的选择在今后相当长的一段时期内都应以政府主导、直接管理为宜。原因有二，其一从历史文化传统来看，我国长期实行的是中央集权的政府管理体制，政府具有较高的权威力，社会成员对政府的认同度也较高，由政府来推行和发展社会保障阻力较少，效率较高；其二从现实国情来看，我国政府规模比较庞大，由政府来负责社会保障制度具体实施，成本也较低。在短时期内为适应制度转轨的需要，加大政府对社会保障的于预力度。同时，与政府的主导作用相对应的，社会保障制度管理模式中市场发挥的是补充作用（宋文斌、张强，2004）。这一观点为目前的主流观点。
  第三种观点，混合型管理模式。认为，我国政府应对公共社会保障计划承担全面的直接管理的责任，而对基金制的社会保障计划主要承担外部监管的责任，并对不同社会保障计划进行协调。政府的长期目标应是发展竞争性的社会保障基金，而近期政府应承担公共社会保障计划的主导责任，应通过立法来明确国家、企业和职工三方面的责任，并建立有效科学可行的资金筹集制度（李绍光，2002）。
  关于政府在社会保障作用国际上还有这样的模式，即主要通过市场来进行间接管理的社会保障制度管理仪式，政府仅作为立法者与监督者。在我国社会保障制度改革的实践中少有类似观点。
  六、综合评价
  事实上，虽然我国社会保障制度改革发展到今天，制度框架建设已经基本完成，但我国社会保障领域中仍存在大量理论问题有待研究和探讨，实践上城镇及农村社会保障制度中也有大量有待建设和完善之处。在理论界和实际部门，关于中国社会保障制度模式的选择问题仍在争论中尚未确定。总结文献可以发现，多数学者能够从社会保障制度模式的多样化发展规律和趋势出发，立足于中国的国情研究具有中国特色的社会保障制度模式。以下是由于这个原因，关于框架选择和具体模式选择的文献非常众多。但另一方向也存在一些不足：
  第一，偏重于从经济学角度进行社会保障制度研究，忽视对社会保障制度进行跨学科研究（丁建定，2003）。社会保障涉及社会学、政治学、经济学、公共管理学等多个领域，尤其是对社会保障制度模式选择问题，更受到多种因素（包括经济和非经济因素）的影响，而大部分文献在研究社保模式选择问题上学科角度较单一。
  第二，研究解决实务性问题较多，基础性和理论性问题研究较少，尤其是关于建制理念的研究更少。比如，偏重于社会保障制度内容构成与基金运营的研究，忽视社会保障中责权关系的研究（丁建定，2003）。没有理论指导的实践常常会摇摆不定，有时不免会出现“头疼医头，脚疼医脚”的盲目现象。
  第三，“就事论事”（单独研究模式）的单一性研究较多，综合性、系统性的研究较少。比如，关于基金筹集模式，许多文献探讨费应该改税的原因和必要性，但较少有关于我国当前情况下费改税的制约因素、可行性以及如何保证效果等方面的分析。
  第四，注重必要性研究和分析，忽视充分性和可行性论证，理论性、系统性和综合性分析不够。往往不能充分论证所述观点或对辩驳相反观点，可谓是形成了“百家”而不能形成“争鸣”的局面。
  第五，在介绍国际经验（如基金运营模式、管理模式、筹集模式等方面）的基础上，注重静态研究，忽视动态研究（如制度、模式演进规律及影响因素等）；注重在国外普遍性和有效性，未能充分考虑中国的实际情况，考虑国外与国内在制度基础、背景等方面的差别。另外，重视对当代西方国家社会保障现状的研究，忽视对西方国家社会保障制度发展演进的研究。
  结合国际关于社会保障领域的研究主题，我国社会保障制度模式选择的研究应当侧重以下几个主题方向：第一，我国特定时代背景下的社会保障制度模式选择的有效性分析；第二，人口老龄化、城镇化趋势对我国社会保障制度模式选择的影响分析；第三，社会保障制度模式选择与劳动力市场 （城乡劳动力市场）、就业市场的关系问题。
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  2021-07-31 00:58 连书耀 客户经理

  1．医疗保险待遇支付形式为实物补偿。
  2．医疗保险待遇补偿方式为非定额补偿。
  3．疾病风险具有较强的不可避免性、随机性和不可预知性。
  4．医疗保险具有各方关系十分复杂的特征。
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  2021-07-31 00:33 辛培军 客户经理

  我国20世纪50年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险，它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。随着我国改革开放和社会主义市场经济的发展，现行的医疗保险制度远不能适应新形势、新情况的需要。因此，如何改革和完善我国的医疗保险制度，因其关系到我国社会政治、经济的稳定和健康发展，便成为社会保障制度中一个重要的课题。本文拟通过对我国医疗保险制度的简要介绍和分析，提出如何改革和完善医疗保险制度的思路。 一、医疗保险制度的概念和产生关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。二、我国医疗保险制度的产生和发展按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院发布实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。三、我国医疗保险制度存在的问题及对策由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参(续致信网上一页内容)保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。2.保费的收取可以尝试“成本倒推”，即从医院方面的医疗收入倒推算出各个单位应缴纳的保费。这样做有以下几个优点：一是简单易行，操作方便。二是体现了公平的原则。社会保险的基本原则是投保额与给付额相一致，即权利与义务是对等的关系。三是有利于扩大医保覆盖面，创造“多赢”格局。3.同时设立两种形式的个人账户。（1）实际储存制的个人账户，让职工在年轻时为年老时的健康储备一定的资金。（2）现存现付制的个人账户，以鼓励职工节约统筹以外的医疗费用。此账户由各个单位自行管理，具体形式、管理办法、自付比例等都可由单位根据自身情况而定。以上两种账户国家均付给不低于银行同期存款的利率，且都可以结转和继承。总之，既要通过调节个人自付比例来制约不合理的医疗消费，又要使节约医疗费的职工在个人账户上得到适当的利益。4.采取按标准病种定额付费（DGR）的办法，即不管患者看了几次门诊、急诊，也不管住院几天，一律按患病的种类定额付费。国际上德国搞了100多年的医疗保险，从1996年开始改为按标准病种定额付费，美国是从1983年开始的。采用此法可以避免按单元服务定额付费的大部分弊端，有利于疑难杂症的诊治；有利于医院技术水平的提高；有利于发挥各级医院的作用，有效地改变患者在大医院看病“三长一短”现象；有利于加强医院间的竞争，降低成本，提高服务质量；有利于管理部门对医疗行为和费用进行监管。当然，实行按标准病种付费的测算工作是比较复杂的，但我国几十年来积累了大量的病案资料，又有国际上很成熟的经验可做参考，借助现代化的计算机等工具进行统计计算，是完全有条件将各个病种的标准费用测算出来的。参考文献：1.覃有土，樊启荣。社会保障法。北京：法律出版社，19972.王先林，李坤刚。劳动和社会保障仲裁与诉讼。北京：法律出版社，20023.曾宪树。社会保险与社会保险争议处理实务。北京：人民法院出版社，19974.胡苏云。医疗服务和保险中公共机制和市场机制的作用。人口与经济，2000（6）5.王龙兴。上海市医疗保险制度改革的实践。中华医院管理杂志，2000（5）
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  2021-07-31 00:21 龚崇权 客户经理

  也许有人会问：有了医保，为什么还要买商业医疗保险呢？

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  这就要说到传统医保的短板了，奶爸分三个点来说说传统医保的不足：

  
  

  ①传统医保有报销门槛，只有超过起付线才能报销，低于起付线的需要自付。

  
  

  ②传统医保报销不全面，只能按照一定比例报销，而且只能报销医保目录内的药品。

  
  

  ③传统医保有地域限制，去不同的省市看病治疗，医保的报销比例都有一个上限。

  
  

  
  

  而商业医疗保险的存在正好能补充医保的短板：

  
  

  ①0免赔的商业医疗保险可以报销社保的门槛费，看病治疗花了多少就可以报销多少。

  
  

  ②有些商业医疗保险没有传统医保目录的药品限制，只要是合法合规的药品，国内药或者是外购药，在保障范围内都能报销。

  
  

  ③部分商业医疗保险可以突破地域限制，无论是在国内接受治疗或者是出国治疗，都有相应的商业医疗产品可以投保。

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  2021-07-31 00:21 齐晓娇 客户经理

  你好，关于医疗保险的基本特征有哪些这个问题，下面由奶爸来为您解答。
  
  首先，医疗保险指：通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人帐户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
  
  很多人想要配置商业医疗险却不知道商业医疗保险怎么投保，奶爸建议你看看：
  
  基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务为基本原则，主要通过建立国家、雇主、家庭和个人责任明确、合理分担的多渠道筹资机制，实行基本医疗保障基金和个人共同分担的医疗费用共付机制，实现社会互助共济，满足城乡居民的基本医疗保障需求。
  
  基本医疗保险具有广泛性、共济性、强制性的特点：
  
  1，广泛性是指用人单位和职工，不论是国家机关、企业单位，还是私营企业、个体劳动者，都在基本医疗保险的范围之内。
  
  2，共济性是指所有用人单位和职工按规定缴纳了医疗保险费后，一旦生病住院或患长期慢性病，医疗费用由统筹基金按比例报销。医疗费不与单位经济效益挂钩，费用的风险由全部参保单位和人员共同分担。
  
  3，强制性是指按照法律规定，全部城镇用人单位和职工都必须参加基本医险，因此它不同于任何商业保险的自愿参加行为
  
  希望能帮助到你。
  

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  2021-07-31 00:10 连伯才 客户经理

  本人接触上海医保时间也不算长，大概一年半多的时间，说来也凑巧，我们医院软件供应商是外地企业，对上海医保相关政策也不是很了解，所以我就机缘巧合的全程参与到整个项目当中。上海市医保中心信息科主任曾经说过，上海医保是全国医保系统中最复杂的系统，短时间内肯定拿不下来。当时还觉得这个说法实在是有点夸张，经过一个月日夜兼程，我院医保系统主程序上线，当时觉得自己还挺厉害，可是后面的事也一堆接着一堆，我经过这一年半的不断摸索，实践，现在才敢说对上海医保政策有了一定的了解，也理解市医保中心主任说的那句话了。
  上海医保那些事儿
  我们从以下6个方面来聊一聊上海医保。
  一、医保患者类型
  由于上海地位的特殊性，人员复杂性，导致医保患者种类繁多。首先介绍下上海医保患者类型，分为城镇职工，城乡居民，互助帮困，小城镇，离休干部，工伤，大学生，军师团，新疆返沪等人员，其中城乡居民又包含了重残，高龄，遗属，中小学生婴幼儿，新农合等，这些类型的人员，会根据年龄阶段，在职退休，缴纳社保数额等不同条件而采取不同的报销比例。
  二、转诊制度——分级诊疗制度
  转诊制度，国家分为三级诊疗，但是各省真正实行下来的少之又少。上海目前做的是分级转诊制度，如小城镇及居保人员平时只能在社区医院进行看病，配药，直接去二级或三级医院门诊是看不了的（急诊，住院除外），那怎么才能去呢？人员得先到社区医院办理转诊，转诊到哪家医院，或哪级医院，转诊的实效是3个月，在这段期间，可以正常去该接收医院进行诊疗活动。这些从一定程度上实现了分级诊疗制度。
  三、医保费用结算
  现在很多地方的医保结算、联网实时结算和事后凭就医发票与相关医疗文书进行报销。实时联网结算方式，是指一般情况下当医保患者在医院端发生费用时，HIS系统会记录下来有哪些费用，并把费用明细实时上传给医保中心，医保中心在根据人员类型和相应报销比例算出报销多少，自负多少，然后再返回给医院，医院再进行和患者结算。上海特殊就特殊在医院实时结算上传的时候其实并不上传明细，而是上传各费用类别相应费用，而且在明细中需要医院端自己根据该药品是否为甲乙类药品，甲类药品全部报销，乙类分0%,10%,20%三小类进行相应的分类自负，如一个药品100元，为乙类10%那费用在医保结算前就分摊为患者分类自负10元，90元进入医保共付段然后在根据进行相应报销比例进行报销。这拆分成10和90就需要医院自身进行计算，如挂号费13元，就拆分成10（报销）+3（自费）元。如果说所有类型的人都这样的话，其实也不困难，提前设好这些基本资料并不难，但是上海市医保又规定了居保人员，离休干部，工伤患者没有分类自负，就是说上面说的这些医院自己计算时遇到这些类型的人员规则又要变化了。
  四、住院天数计算
  住院其实并没有什么特别特殊的，但是有几个点比较特殊。第一点是关于住院天数的计算。一般情况下住院天数是按照算头不算尾的方式计算，如1号入院，5号出院，那实际住院天数计为4天。但是上海医保规定，如果患者入院为上午（12:00之前），那么当天算一天住院天数，如果为下午入院则当天算半天住院天数。同理，如果患者上午出院，则最后一天不算，如果下午出院则算半天，所以经常会出现8.5天。当然这不仅仅是住院天数计算的事，同时要求患者相应的住院床位费、护理费、住院诊查费都相应的记半天。而医院一般都这样做。
  五、手术材料报销
  关于一些手术材料进行限额报销的规定，如骨科的人工关节置换，脊柱以内内固定材料等。医保规定限制在一次住院时不论你使用了多少手术材料，花费多少，但是医保针对这些材料共报销1.5万、2万，材料多余费用全部转为自费，由患者自行支付，所以就会导致每次给患者手术计费后，HIS系统自己计算所用手术内固定或者人工关节材料费用总和是否超过报销限额。如费用共计2.8万，若超过部分需要转换为患者个人自费，则材料部分个人自费部分为1.3万。如果未超过就按正常情况进行报销。
  六、特色日对账
  上海医保还有一个特色，也是让很多医院信息科头疼的一件事，那就是日对账。
  日对账顾名思义就是，每天需要和医保中心把前一天的帐进行互相核对，依次根据总账、明细账的顺序进行逐一核对，如医生姓名，科室，项目名称，单位，单价，费用，规格，注册证号等。但是上海市医保要求总账必须5天对完，而且两边相等，明细账需要7天内全部上传。如果在规定期限内没有上传，或者上传费用不平，那么该月医保费用暂缓与医保中心进行结算。在15年下半年医保针对日对账再次进行了规则修改，规定明细费用上传一次锁定。可能说到这很多人不明白，那么我们简单说下上海医保的标准库：
  上海医保有4个库，分别为医师库，诊疗项目库，药品库，卫生材料库。每家医院都会给自家的医生在医保医师库申请医师标识码，这是该医生在上海所有医院唯一的一个医保标识码。医保中心可以通过每日对账了解到哪个医生给哪些病人开了哪些药，也可以根据临床诊断来判断用药的数量是否合理。同时还可以监督医生有没有涉嫌与部分人员进行联合骗保行为等，全面监管医生的医疗行为。
  诊疗项目库收录了一个可收费的诊疗项目完整库，诊疗项目库中含有医保编码，物价编码，项目名称，价格，费用类别等。医院所有诊疗项目必须使用该库里已有的名称及价格和费用类别。
  药品库和材料库主要是收录可以报销的药品材料及相应的包装信息和厂家信息。
  这些库我们称之为标准库，标准库并不是一成不变的，会不定时进行更新，同时本地也需要跟着变化。
  在上传费用明细时，需要和这些标准库完全一致，如果当发生编码失效，名称错误，单位错误，规格错误等这些报错时，那就代表该条费用就被医保扣减。假设一个医院每天有2千门诊量，那每天产生的数据可能就达到上万条明细，这上万条明细在第二天需要和医保进行逐条比对，当有一类发生错误时，可能就有几十上百条同样的错误发生，而这些对应明细费用就会被医保进行审核扣减，严重性可想而知。
  明细对账完成后，每个月还会进行医保月报。月报分两块：一个是按人员类型进行生成相应支付凭证（银行付款凭证）。支付凭证首先样式各不相同，所需要的内容也不一样，大体分为就诊次数、当年账户支付、历年账户支付、统筹基金支付等，分别按在职，退休各多少进行统计。另一个是月报，就是按人员分类，把患者每次就医的费用记录并全部生成为dbf文件，同时还需要打印AB表。
  当然所有报表首先要满足自身勾稽关系相等，同时在上传给医保中心时，有可能还会报错，比如中心有记录而你没有，你有记录而中心没有，费用与中心不等……
  将严谨做到极致
  综上所述，大家可能会感觉上海医保太复杂，把部分责任和任务都交到了医院这端，同时它的核对机制很严格，扣减的也很厉害，经常会收到审核扣减的单子。不过，上海医保做的相对来说比较谨慎，细节考虑很细致，这些都很符合上海的人文文化，海纳百川，做事仔细认真，容不得差错，而且也让你明明白白。如果说各医保定点医院完全按照医保规则来执行，不仅可以规范医院的医疗行为，同时也能让医疗费用透明。本文只是我对于上海医保的一些理解和感悟，还只是冰山一角，需要不断学习，不断探索。
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  2021-07-31 00:07 赵颖辉 客户经理

  以下属于医疗保险特点的有 A、 普遍性 D、 短期性